案情简介

患者于先生（41岁），20年前因“脑外伤、左侧基底节出血”到市医院神经外科住院治疗。入院16天后行脑部手术，术后在接受高压氧诊疗过程中高烧不退，出现身体不适，该次手术造成患者股骨头缺血性坏死。 4年后，医患双方经协商后签订了协议书，约定“院方同意一次性补偿患者人民币25万元；无论院方在此次医疗活动中是否存在医疗过失行为，患方都自愿放弃通过行政、司法等途径来主张权利，并保证今后不再以任何理由向院方提出其他要求?！毙榍┒┖?，患方领取了补偿金。
17年后，患者因膝关节、踝关节疼痛，既往双侧股骨头无菌性坏死（激素）置换手术，再次到市医院处就诊，被诊断为：双踝、双膝骨质破坏，怀疑激素导致骨坏死。

患者认为，市医院在20年前违规对患者注射了过量激素，20年后再次到市医院诊疗，因其错误治疗，给患者造成了两次损害，即“双侧股骨头坏死”“骨坏死”，双方赔偿协议并不能包含时隔多年后，给患者造成的新的损害，起诉要求市医院赔偿各项损失暂定1万元，待鉴定后确认具体金额。

法院审理

诉讼中，法院先后委托2家鉴定机构对市医院20年前对患者使用的激素药物是否过量存在过错、是否需要继续治疗等进行司法鉴定，2家鉴定机构均以“案涉时过长，技术要求较高而且复杂，已超出机构技术条件及鉴定能力”为由不予受理，患者不再申请鉴定。
一审法院认为，20年前医患双方之间的医疗纠纷已达成协议，且均在协议书上签字，协议合法有效?；挤阶匀狭烊×艘椒降呐獬タ?strong>25万元，该协议已履行完毕。现患方以新的诊断为由，诉求医方负担医疗费等责任，目前患方无证据证明新的损害与医方20余年前的医疗过错有关，且经过两次鉴定均退回后，患方又自愿不再申请鉴定。故患方要求市医院赔偿相关损失的诉讼请求，证据不足，判决驳回其全部诉讼请求。
患方不服，提起上诉?；颊呷衔谰葑钚碌魅〉牟±?，医院篡改了原始病历，应推定医方存在过错。二审法院认为患者双踝双膝骨质破坏距其至被市医院处就诊已20年有余，其负有举证责任证明本次损害结果与20年前诊疗行为存在因果关系。且鉴定机构的退鉴理由中未见“篡改病历，导致资料不全”，患方要求推定医方存在过错的主张不予支持。二审法院判决驳上诉，维持原判。

法律分析

解决医疗纠纷的合法途径包括双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解以及向人民法院提起诉讼等。本案系医患双方20年前自愿达成纠纷调解协议，20年后患者又出现新的损害而引发的诉讼。
医疗损害责任纠纷案件实行“谁主张、谁举证”的举证规则，患者需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据?；颊呶薹ㄌ峤幌喙刂ぞ莸?，可以通过申请医疗损害鉴定来完成举证责任。本案中，患者主张其双踝双膝骨质破坏系因医方20年前对其错误诊疗行为所致，因鉴定机构不予受理，患方没有证据证明二次伤害与医方的诊疗行为存在因果关系，故被法院判决驳回了其全部诉讼请求。
在医疗损害责任纠纷案件中，原则上由患方承担医疗过错的举证责任，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，并且造成了患者的损害。但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形下，适用过错推定责任原则，法院可以直接推定医方存在过错，患方无需再举证证明医疗机构或者其医务人员存在过错。本案中，患方虽然认为医院篡改了原始病历，应推定医方存在过错，但是其没有证据证实其主张，且鉴定机构不予受理鉴定的原因并非因病历存在问题，故患者的该主张也没有得到法院的支持。
发生医疗纠纷，实践中医患双方往往在调解协议中约定类似本案中“患方家属不得再以任何理由和任何方式向院方主张任何权利，任何一方不得违约”等内容，但是依照法律规定，在存在重大误解、一方欺诈、第三方欺诈、胁迫以及乘人之危、显失公平等法定情形，相对方有权请求人民法院或仲裁机构予以撤销。因此，即使签订了调解协议，如果符合法律规定，当事人仍然可以在法定期限内依法行使撤销权。协议撤销后即可依法主张相关法定权益，但本案中的协议为一次性终结协议，协议书中各项条款患者及家属和院方均已认可，患方已经按照协议领取了25万元，该协议早于20年前即已履行完毕，相关权利义务已终止。
另外，鉴定意见仅为民事诉讼的证据之一，在涉及医疗侵权的案件中，鉴于医疗损害责任的认定具有高度的专业性，在目前的司法审判实践中长期存在着过分依赖医疗损害鉴定判断医疗行为是否存在过错的困境。需明确的是医疗损害鉴定意见系从临床医学角度作出的判断，并非人民法院判定医方责任的唯一、最终证据。法官在审判实践中需要结合全案证据及个案实际情况综合考量，避免以鉴代审。

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