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道路交通事故损害赔偿调解申请书


：
当事人


于 年 月 日 时在
地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：




调解涉及交通事故的所有赔偿费用




申请人（代理人）：

年 月 日